大眾網(wǎng)臨沂2月18日訊（記者 周廣聰）參合患者當年累計住院補償封頂線提高到每人14萬元,統(tǒng)一提高重大疾病新農(nóng)合住院補償比例,終末期腎病透析和血友病門診治療不設(shè)起付線……2月17日,記者從相關(guān)部門獲悉,為進一步規(guī)范全市新農(nóng)合補償方案,提高新農(nóng)合基金的使用效率和參合農(nóng)民受益水平,臨沂市衛(wèi)生局、市財政局、市民政局聯(lián)合出臺的《2013年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案》將于3月1日正式實施。
住院補償封頂線提高到每年14萬元
2013年,臨沂統(tǒng)一新農(nóng)合住院補償起付線、封頂線和補償比例。其中,市內(nèi)一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)每次住院報銷起付線分別為150元、500元、1000元,市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)每次住院報銷起付線為1000元。
與此同時,參合患者當年累計住院補償封頂線也再次提高。2012年,參合患者當年累計住院補償封頂線為12萬元,而2013年則提高到了每人14萬元。
根據(jù)方案,一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為80%,實施基本藥物制度的定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物報銷比例為90%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例縣內(nèi)為70%、縣外市內(nèi)為60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為55%；市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例為45%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案(急診住院除外)到市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,按正常比例的60%予以報銷。
各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸治療費用報銷比例為95%,中藥飲片(包括院內(nèi)中藥制劑)和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報銷比例在相應(yīng)報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%,但累計最高報銷比例不得超過95%。
重大疾病政策內(nèi)補償比例不低于70%
對省里確定的20類重大疾病在各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用、終末期腎病透析和血友病治療門診醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)補償比例不低于70%,在新農(nóng)合大病保險報銷的基礎(chǔ)上民政部門再給予醫(yī)療救助。
統(tǒng)一執(zhí)行20類大病新農(nóng)合住院補償起付線,鄉(xiāng)級、縣級、市級和市外(含省級)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為300元、500元、1000元、1000元。兒童腦癱、智障、孤獨癥納入重大疾病報銷范圍,新農(nóng)合報銷比例為80%。
經(jīng)縣區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)批準,在縣級及以上定點醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病透析、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用,按照住院報銷比例、回本縣區(qū)審核報銷。終末期腎病透析和血友病門診治療不設(shè)起付線。
另外,臨沂還統(tǒng)一重大疾病保險補償方案。對省里確定的20類重大疾病的合規(guī)醫(yī)療費用經(jīng)新農(nóng)合常規(guī)報銷之后,新農(nóng)合大病保險再按照省招標確定的比例給予補償,新農(nóng)合大病保險補償每人每年最高限額為20萬元。
特殊大病門診補償累計封頂8000元/人
新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診費用報銷比例為50%,當年參合農(nóng)民的普通門診補償封頂線為170元/人。特殊大病門診補償起付線為150元,報銷比例為60%,當年累計報銷封頂線8000元/人。
門診特殊大病病種主要有:惡性腫瘤、肺源性心臟病、尿毒癥、消化性潰瘍、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核、腦出血腦梗塞、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、前列腺增生、糖尿病、器官移植、頸腰椎病、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕病、甲亢甲低、慢性肝炎(乙肝)、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭壞死、再生障礙性貧血、白血病、垂體瘤(催乳素瘤)、帕金森氏病、癲癇、重癥肌無力、聽力障礙和苯丙酮尿癥。
統(tǒng)一執(zhí)行意外傷害補償政策
根據(jù)方案,臨沂新農(nóng)合今年還統(tǒng)一執(zhí)行意外傷害補償政策。參合人員在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動和日常生活中因個人非故意原因造成的、無他方責(zé)任的意外傷害,補償范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可納入新農(nóng)合補償范圍。對調(diào)查后無法判定有無責(zé)任的意外傷害,以及交通事故責(zé)任方逃逸的,其住院醫(yī)藥費用可按規(guī)定報銷比例的60%給予報銷。
需要說明的是,凡參合農(nóng)民因工傷事故、醫(yī)療事故、交通事故等有他方責(zé)任所致外傷以及因個人故意(如打架斗毆、違法犯罪,自殺、自傷、自殘、服毒,醉酒、吸毒等)所致自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用均不屬于新農(nóng)合補償范圍。但是,縣級公安機關(guān)證明屬見義勇為所致外傷除外。
另外,新生兒出生當年隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇和新農(nóng)合大病保險待遇,自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。
實行“捆綁式” 總額預(yù)付 防止門診轉(zhuǎn)住院
根據(jù)方案,今年還將統(tǒng)一推進新農(nóng)合支付方式改革。在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)全部推開按病種付費、按床日付費、住院總額預(yù)付等一種或幾種住院費用支付方式改革,推動各定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為。
根據(jù)要求,臨沂將做好新農(nóng)合門診統(tǒng)籌工作,引導(dǎo)參合農(nóng)民在定點村衛(wèi)生室就醫(yī),新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診和住院費用要實行“捆綁式”總額預(yù)付,有效防止門診轉(zhuǎn)住院問題。
在鄉(xiāng)村兩級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行門診費用總額預(yù)付的基礎(chǔ)上,積極推進住院費用總額預(yù)付改革。市直定點醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合開展支付方式改革,嚴格控制醫(yī)療費用的不合理上漲。要建立以服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度為核心的考核機制,各新農(nóng)合定點機構(gòu)不得避重就輕、推諉重病人,不得分解住院次數(shù),不得變相收取其他費用,防范不合理減少醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量等行為。
另外,對部分定額收費病種統(tǒng)一實行新農(nóng)合單病種定額補償。按照市物價局等三部門公布的首批按病種收費病種及收費標準,2013年全市統(tǒng)一對順產(chǎn)等10個住院手術(shù)治療病種實行單病種定額補償政策。
二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)在全市統(tǒng)一10個病種的基礎(chǔ)上,要自選不少于5項進行試點,對參合農(nóng)民實行單病種補償?shù)?患者只需交自付費用,新農(nóng)合定額補償部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付,再與各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)結(jié)算。 (責(zé)任編輯：江志宇)
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